Autosegnalazione di Ingresso a Siracusa

Modulo da compilare a cura dei soggetti che fanno e che hanno fatto ingresso in Sicilia (da qualunque altro luogo) e sono residenti o domiciliati nel territorio del Comune di Siracusa


(gg/mm/aaaa)
(via, numero civico)
(se si è residenti in zona di pertinenza)
(gg/mm/aaaa)
S'IMPEGNA A OSSERVARE L'OBBLIGO DI PERMANENZA DOMICILIARE CON ISOLAMENTO FIDUCIARIO NELL'ABITAZIONE SITA IN:
mantenendo lo stato di isolamento per n. 14 giorni dall'arrivo, astenendosi da contatti sociali, di osservare il divieto di spostamento e di viaggi, di rimanere raggiungibile per ogni eventuale attività di sorveglianza. Nel caso in cui l’appartamento non gode di stanza isolata con bagno annesso ad esclusivo utilizzo, i familiari conviventi dovranno sottostare, con le medesime modalità, all’obbligo di osservare la permanenza domiciliare con isolamento fiduciario. Allega copia del proprio documento di identità (se disponibile).
Acconsento ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. L.gs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa sulla privacy. (campo obbligatorio)
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