Dichiarazione sostitutiva di ATTO DI NOTORIETÀ

(Art. 4 legge 4 gennaio 1968, n. 15 come modificato ed integrato dall'art. 3 Legge 127/1997 e D.P.R. 403/1998)

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________

nato/a in _______________________________________________ il ___________

residente in ______________ via __________________________ n. ____telefono __________

ai fini della cancellazione dall'anagrafe dei cittadini italiani residenti all'estero (A.I.R.E.), così come stabilito dalla

circolare n. 7/95 in data 19-5-1995 del Ministero dell'Interno - Dir. Gen. Amm.ne Civile - Dir. Centr. Autonome

Locali - ser. Enti Locali, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti

ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia

D I C H I A R A

che suo (1) ____________________________________________________

nato/a in _______________________________________________ il ______

residente in vita a ________________________________________________________________

iscritto/a nell'A.I.R.E. del Comune di ____________________________________________________________

è deceduto/a in _________________________ in data ____________

Data______________________ ______________________

FIRMA DEL DICHIARANTE

(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc

_________________________________

COMUNE/ENTE

N. _________ (del registro certificati)

AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE

A norma dell'art. 20 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, previa identificazione a mezzo di (2) ________________________________

dichiaro autentica la firma apposta sulla suestesa dichiarazione e resa in mia presenza.

attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza, ma che il/la dichiarante non può sottoscriverla a causa di

____________________________________________________________________________________.

In carta(3) _______________________________ per uso __________________

___________________________

(firma per esteso del pubblico ufficiale)

(1) Indicare il grado di parentela intercorrente con il/la defunto/a nonché cognome e nome.

(2) Indicare la modalità di identificazione che può avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; testimonianza di due idonei

fidefacienti dallo stesso conosciuti, esibizione di valido documento di identità personale, munito di fotografia, rilasciato da una Pubblica Autorità.

(3) I documenti rilasciati in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella Tabella All. B del D.P.R. 26 10 1972, n. 642 oppure dal D.P.R.

29-9-1973, n. 601 oppure da leggi speciali purchè successive all'1-1-1974.

Timbro